Еще Мартин Лютер (1483-1546) сказал, что «должности созданы Богом для добра, а человек обращает их во зло» Поэтому стиль межличностного взаимоотношения с коллегами и пациентами на протяжении уже многих веков регламентируется этическими кодексами. В приложении вниманию читателей предложены некоторые из них. Естественно, что основа всех этих документов — клятва врачей добросовестно исполнять свой профессиональный долг. Но особый интерес представляет тот факт, что акценты и этические приоритеты расставлены в этих документах по-разному — в зависимости от эпохи и страны.
В «Клятве Гиппократа» первый пункт посвящен учителям, к которым необходимо относиться как к родителям: «считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими ю* братьями и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора». Второй пункт посвящен служению больному и третий — самому врачу: «чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство». В четвертом пункте указывается на необходимость сохранения врачебной тайны.
В Женевской декларации, которая является современной профессиональной клятвой врачей всего мира (принята Всемирной медицинской ассоциацией) первый пункт клятвы посвящен «службе во благо человека», второй пункт — учителям: «с уважением и благодарностью относиться к моим учителям», третий — выполнению профессионального долга: «добросовестно и достойно исполнять свой профессиональный долг» В этой клятве также прописан стиль межличностного отношения с коллегами- «относиться к коллегам, как к братьям и сестрам»
В Международном кодексе медицинской этики, Клятве врача Советского Союза и Клятв1 лжаря УкраУни отсутствует пункт
0 благодарности и уважении к Учителям. Что касается коллег, то Международный кодекс медицинской этики рекомендует врачу вести себя «по отношению к своим коллегам так, как он хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему» и «не переманивать» у них пациентов В клятве врача Советского Союза и Клятв1 л жаря УкраУни рекомендуется «никогда не отказывать коллегам в совете и помощи» и быть справедливыми к ним.
При оценке эффективности работы врача стилю его взаимоотношений с коллегами придается большое значение. Психологи Bennett & Robinson (2000) разработали шкалу, позволяющую оценить поведение коллег, опасное для людей, работающих с ними рядом. Они назвали такой стиль поведения «межличностной девиантностью». Эта шкала содержит 7 пунктов.
1 Вы когда-нибудь высмеивали кого-нибудь из своих коллег?
- Говорили ли вы что-нибудь обидное кому-нибудь из своих коллег?
- Высказывались ли вы по поводу этнической или расовой принадлежности своих коллег, или об их религиозных убеждениях?
- Позволяли ли вы себе сквернословить в адрес своих коллег?
- Доводилось ли вам сыграть злую шутку с кем-либо из ваших коллег?
- Позволяли ли вы себе грубить вашим коллегам?
- Доводилось ли вам публично оскорблять кого-либо из своих
Ответившие хотя бы на один из этих вопросов положительно относятся к группе людей, потенциально способных проявить жестокость по отношению к коллегам и персоналу. Таким работникам предлагают помощь психолога-консультанта.
Этические стандарты служат формальной основой для взаимоотношений в диаде «врач-больной». Но эти отношения во многом определяются также стилем межличностных отношений. Стиль межличностного взаимоотношения с пациентами является профессионально значимой характеристикой врача Особенно это значимо для профессионалов, работающих в сфере психического здоровья, так как многие виды психотерапии основаны исключительно на умении профессионально выстраивать межличностные взаимоотношения с клиентом.
Следует заметить, что коммуникативная компетентность важна не только для врача, но для пациента, так как неумение пациента наладить контакт с врачом, так же как и нежелание врача установить эффективный контакт с любым пациентом, приводит к негативным терапевтическим результатам.
Выделяют следующие виды общения (С И.Самыгин, Л.Д.Сто- ляренко, 1997; В.Д.Менделевия, 1998):
- Контакт масок — это разновидность формального общения, при котором ни врач, ни больной не стремятся (да и не имеют на это времени) к углубленному постижению личностных особенностей собеседника, его тонких душевных переживаний. Это, как правило, краткосрочное общение без перспектив к долгосрочным отношениям (например, наркологические профилактические осмотры, осмотры призывников и т.п.). В беседе используются стандартные наборы вопросов, выражений лица, жестов, то есть привычных масок (вежливости, учтивости, участливости и др.).
- Примитивное общение — это разновидность манипу- лятивного общения врача и пациента. В этом случае стратегия поведения врача относительно ведения пациента (или пациента по отношению к врачу) определяется его «нужностью». Если пациент привлекателен для врача (или врач для пациента), то с ним охотно и продуктивно вступают в контакт, если нет — контакты редки и малопродуктивны. Например, если целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного заключения и пр.) Инициатором примитивного общения может быть и врач (в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие доктора). Интерес к такому пациенту пропадает после получения желаемого результата.
- Формально-ролевое общение — вид общения, при котором регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (к примеру, участковый врач на приеме).
- Деловое общение. При таком стиле общения учитываются личностные и характерологические особенности пациента, его социально-демографические характеристики, настроение Но очень часто врач рассматривает проблемы больного с патерна- листических позиций, то есть с позиции собственных знаний и опыта и склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником диалога.
- Духовное межличностное общение. Редко встречающийся стиль общения в системе врач-больной, поскольку диагностическое и лечебное взаимодействие в общемедицинской практике не подразумевает столь близкого контакта. При таком виде общения в беседе может быть затронута любая тема. Чаще всего такой вид общения встречается в психотерапевтической практике, где пациент и терапевт могут поделиться любой интимной информацией друг с другом.
- Манипулятивное общение. Разновидность более артистично и квалифицированно исполненного (с использованием специальных приемов) примитивного вида общения, при котором поведение направлено на извлечение выгоды от собеседника. В медицине известен способ, названный «ипохондризаци- ей пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть:
> снижение ожиданий больного от успеха лечения, что позволяет медицинскому работнику избежать ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента;
> демонстрация необходимости дополнительных обследований или вмешательств.
Помимо вышеназванных типов общения, для медицинской практики чрезвычайно важен стиль поведения врача. Крайними вариантами являются авторитарный и демократический стили руководства, между которыми находится множество промежуточных стилей.
Авторитарный стиль руководства (патерналистический, директивный) — это стиль руководства подчиненными либо стиль взаимоотношений с больными и их родственниками, при котором врач единолично принимает все решения и указывает подчиненным или пациентам, что и как они должны делать. При данном стиле взаимоотношений в лечебном учреждении доминирует культура зависимости. Такой стиль оправдан, если работа сопряжена со стрессами и требует как быстроты принятия решений, так и умения эффективно их исполнять. Как правило, в таких ситуациях нет времени для более демократического руководства. Например, врачи скорой помощи, работающие в медицине катастроф, в хирургических специальностях, в анестезиологии и реаниматологии должны немедленно принимать решения и быстро и эффективно их реализовывать.
Демократический стиль руководства — это стиль, для которого характерно информирование о ситуации, совместное принятие решений и партнерский стиль общения как с подчиненными, так и с больными и их родственниками. Такой стиль предпочтителен в медицинских подразделениях, где ургентные ситуации чрезвычайно редки. Психиатрия является той областью медицины, где партнерский стиль общения во многом определяет психотерапевтическую среду в отделении и успех лечения. Кроме того, Закон «О психиатрической помощи» предполагает именно такой стиль взаимоотношения с больным, законодательно закрепив добровольность лечения и консультирования, информированное согласие на применение тех или иных процедур и медикаментов, перечень прав пациента.